Η αύξηση των ποσοστών καρκίνου του τραχήλου της μήτρας στη Σουηδία δεν οφείλεται στα εμβόλια κατά του HPV

Ισχυρισμος: Κυκλοφορεί στα μέσα κοινωνικής δικτύωσης ότι η αύξηση των ποσοστών καρκίνου του τραχήλου της μήτρας στη Σουηδία οφείλεται στα εμβόλια HPV, ότι τα εμβόλια κατά του HPV είναι αχρείαστα, ενώ ο καρκίνος τραχήλου της μήτρας δεν οφείλεται στον ιό HPV, αλλά σε άλλους παραγοντες. Παραλληλα γίνεται προσπάθεια για παρερμηνεία και λάθος εξαγωγή συμπερασμάτων από επιστημονικές μελέτες που υποστηριζουν ευρήματα αντίθετα με τους παραπάνω ισχυρισμούς.

Συμπέρασμα: Η αποτελεσματικότητα του εμβολίου κατά του HPV στην πρόληψη του καρκίνου τραχήλου της μήτρας έχει επιβεβαιωθεί από πολυάριθμες κλινικές μελέτες, και προφανώς το ίδιο το εμβόλιο δεν ευθύνεται για την αύξηση των αντίστοιχων κρουσμάτων στη Σουηδία. Οι μεταβατικές περίοδοι από τον κυτταρολογικό έλεγχο στον έλεγχο με βάση τον HPV έχουν επηρεάσει την ποιότητα του προσυμπτωματικού ελέγχου, ενώ η πανδημία της COVID-19 διέκοψε τα προγράμματα προληπτικών εξετάσεων, επηρεάζοντας την έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία, και αυξάνοντας ως αποτέλεσμα τα κρούσματα καρκίνου του τραχήλου της μήτρας.

Ισχυρισμός 1: Η αύξηση των ποσοστών καρκίνου του τραχήλου της μήτρας στη Σουηδία οφείλεται στα εμβόλια κατά του HPV

Η περίπτωση της Σουηδίας αποτελεί ιδιάζουσα περίπτωση με την αύξηση των ποσοστών καρκίνου του τραχήλου της μήτρας τα τελευταία έτη. Η αύξηση αυτή έχει μελετηθεί εκτενώς, όπως περιγράφεται πιο κάτω, και έχει αποδοθεί εν μέρει σε ζητήματα που αφορούν την ποιότητα του προσυμπτωματικού ελέγχου που βασίζεται στην κυτταρολογική εξέταση, καθώς και σε κενά στις διαδικασίες παρακολούθησης.

Το Σουηδικό Εθνικό Μητρώο Προσυμπτωματικού Ελέγχου Τραχήλου (NKCx) παρακολουθεί και αξιολογεί την ποιότητα και την έκταση του προσυμπτωματικού ελέγχου και έχει εντοπίσει προβλήματα σε σχέση με την ακρίβεια των διαγνωστικών ελέγχων. Συγκεκριμένα, έχει εντοπιστεί σημαντική διακύμανση στις διαγνωστικές πρακτικές μεταξύ διαφορετικών εργαστηρίων, η οποία μπορεί να επηρεάσει την ακρίβεια και τη συνέπεια των κυτταρολογικών αποτελεσμάτων. Για παράδειγμα, το 2013, αναφέρθηκαν 2.442 διαφορετικοί διαγνωστικοί κωδικοί πάνω σε ανάλυση αποτελεσμάτων, οι οποίοι δεν μπορούσαν να ερμηνευτούν και να κατηγοροποιηθούν σαν θετικά ή αρνητικά αποτελέσματα. Οι μη κατηγοριοποιημένοι διαγνωστικοί κωδικοί μειώθηκαν σε μερικές δεκάδες μέχρι το 2016 μέσω συστηματικών ερευνών, υποδεικνύοντας συνεχείς προσπάθειες για την τυποποίηση των διαγνωστικών πρακτικών.

Τα ευρήματα για συνεχή υψηλή συχνότητα καρκίνου του τραχήλου της μήτρας από το 2016 και μετά σε γυναίκες που είχαν φυσιολογικές κυτταρολογικές εξετάσεις στα δύο τελευταία τεστ προσυμπτωματικού ελέγχου αποτελεί ιδιαίτερα ανησυχητικό γεγονός και έχει χτυπήσει τον κώδωνα του κινδύνου στη Σουηδία. Το πρόβλημα είναι χειρότερο μεταξύ των γυναικών ηλικίας 50 έως 60 ετών αφού πολλές γυναίκες σταμάτησαν να καλύπτονται πλέον από το πρόγραμμα προσυμπτωματικού ελέγχου και είχαν φυσιολογική κυτταρολογία την τελευταία φορά που είχαν υποβληθεί σε έλεγχο. Συνεπώς, είναι δυνατή μια μελλοντική αύξηση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας στις μεγαλύτερες ηλικιακές ομάδες που δεν καλύπτονται πλέον από τον προσυμπτωματικό έλεγχο. Επίσης, αν και το πρωτογενές τεστ HPV έχει πλέον αντικαταστήσει την κυτταρολογική εξέταση και έχει χαμηλότερα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα, η κυτταρολογική εξέταση παραμένει το βασικό τεστ για τον εντοπισμό των γυναικών που είναι θετικές στον HPV.

Η Σουηδία πέρασε από τον κυτταρολογικό έλεγχο στον προσυμπτωματικό έλεγχο για τον HPV ξεκινώντας το 2015, με πλήρη εφαρμογή έως το 2018. Αυτή η μεταβατική περίοδος μπορεί να συνέβαλε σε ασυνέπειες και κενά στην ποιότητα του προσυμπτωματικού ελέγχου, καθώς υιοθετούνταν η νέα μέθοδος και ενσωματωνόταν στο εθνικό πρόγραμμα (πηγή 1, πηγή 2, πηγή 3). Έχουν σημειωθεί βελτιώσεις στην κάλυψη του προσυμπτωματικού ελέγχου, ιδιαίτερα σε περιοχές όπως το Skåne όπου η κάλυψη αυξήθηκε από 78% το 2017 σε 82,1% το 2021 (Πηγή). Η χρήση κιτ αυτο-δειγματοληψίας HPV έχει βελτιώσει τα ποσοστά προσυμπτωματικού ελέγχου και αναμένεται να συμβάλει σε μελλοντική μείωση των ποσοστών καρκίνου του τραχήλου της μήτρας.

Επίσης παρατηρήθηκαν καθυστερήσεις στις διαδικασίες παρακολούθησης για γυναίκες με μη φυσιολογικά αποτελέσματα προσυμπτωματικού ελέγχου. Η έγκαιρη παρακολούθηση είναι ζωτικής σημασίας, καθώς οι καθυστερήσεις μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Το NKCx ανέφερε ότι τα ποσοστά παρακολούθησης εντός τριών μηνών από ένα μη φυσιολογικό αποτέλεσμα ήταν κατώτερα από τα βέλτιστα, αν και έχουν γίνει βελτιώσεις με την πάροδο του χρόνου.

Τέλος, η πανδημία της Covid-19 διέκοψε τα τακτικά προγράμματα προληπτικών εξετάσεων και μείωσε την πρόσβαση σε υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης, οδηγώντας σε καθυστερήσεις τόσο στις διαδικασίες προσυμπτωματικού ελέγχου όσο και στις διαδικασίες παρακολούθησης. Αυτό επιδείνωσε το ζήτημα της έγκαιρης διάγνωσης και θεραπείας.

Ισχυρισμός 2: Οι μελέτες παρατήρησης θεωρούνται ανέκαθεν χαμηλής αξίας (Με αναφορά στην μελέτη, HPV Vaccination and the Risk of Invasive Cervical Cancer, που δείχνει την αποτελεσματικότητα στη μείωση καρκίνου του τραχήλου της μήτρας μετά από εμβολιασμό για HPV

Οι μελέτες παρατήρησης, όπως αυτή από τη Σουηδία, μπορεί πράγματι να έχουν περιορισμούς σε σύγκριση με τις τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (ΤΕΔ) (Randomized Control Trials – RCTs), ιδιαίτερα σε θέματα όπως η αιτιότητα και οι συγχυτικοί παράγοντες. Ωστόσο, είναι πολύτιμες για τη μελέτη συσχετίσεων σε μεγάλους πληθυσμούς με την πάροδο του χρόνου, όταν οι RCT δεν είναι εφικτές για ηθικούς ή πρακτικούς λόγους. Οι αναλυτικές μελέτες παρατήρησης επίσης είναι οι πλέον κατάλληλες εάν το ερευνητικό ερώτημα επικεντρώνεται σε ακούσιες επιπτώσεις των παρεμβάσεων. Συμπεραίνουμε ότι οι ΤΕΔ και παρατήρησης είναι εγγενώς διαφορετικές και η καθεμία έχει τα δικά της πλεονεκτήματα και αδυναμίες ανάλογα με το ερώτημα της μελέτης, αλλα καμία δεν είναι χαμηλής αξίας (Πηγή).

Ισχυρισμός 3: Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας εξαρτάται απόλυτα από την ηλικία. Ο χρόνος έκθεσης στους κινδύνους ζωής είναι η βασικότερη παράμετρος κινδύνου ( η παχυσαρκία, το κάπνισμα, το αλκοόλ κτλ)

Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας προκαλείται κυρίως από τη μόλυνση με τον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων (HPV), ιδιαίτερα από τα στελέχη υψηλού κινδύνου όπως τα HPV-16 και HPV-18. Σχεδόν όλες οι περιπτώσεις καρκίνου του τραχήλου της μήτρας οφείλονται σε επίμονη μόλυνση με αυτά τα στελέχη του HPV (Πηγή 1).

Άλλοι παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του τραχήλου της μήτρας περιλαμβάνουν: αδύναμο ανοσοποιητικό σύστημα, όπως σε γυναίκες με HIV ή αυτές που λαμβάνουν ανοσοκατασταλτικά φάρμακα. Κάπνισμα, το οποίο μπορεί να βλάψει το DNA των κυττάρων του τραχήλου. Χρήση αντισυλληπτικών χαπιών και πολλαπλές εγκυμοσύνες. Ο προσυμπτωματικός έλεγχος του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας μπορεί να είναι πιο δύσκολος σε άτομα με παχυσαρκία, οδηγώντας σε χαμηλότερη ανίχνευση προκαρκινικών μορφών και υψηλότερο κίνδυνο καρκίνου. Επίσης παράγοντες αυξησης είναι η πρόωρη έναρξη της σεξουαλικής δραστηριότητας και η ύπαρξη πολλαπλών σεξουαλικών συντρόφων λογω εκθεσης στον HPV (Πηγή 1, Πηγή 2).

Ισχυρισμός 4: Τα προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου καθιστούν το εμβολιο του HPV αχρείαστο

Το εμβόλιο HPV είναι ένας βασικός πυλώνας της πρόληψης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας και δεν αντικαθίσταται από τα προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου. Το εμβόλιο HPV προλαμβάνει τις λοιμώξεις από στελέχη του ιού που είναι υπεύθυνα για την πλειονότητα των περιπτώσεων καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Η πρωτογενής πρόληψη μέσω του εμβολιασμού είναι ουσιαστική για τη μείωση των λοιμώξεων που μπορεί να οδηγήσουν σε καρκίνο (Πηγή).

Ο προσυμπτωματικός έλεγχος με τα τεστ Παπανικολάου και τεστ HPV βοηθά στην έγκαιρη ανίχνευση των προκαρκινικών αλλοιώσεων, επιτρέποντας την έγκαιρη θεραπεία πριν εξελιχθούν σε καρκίνο. Αυτό το επίπεδο προστασίας δεν μπορεί να παρέχεται μόνο από τον εμβολιασμό. Η συνδυαστική χρήση και των δύο παρέχει την καλύτερη προστασία.

Ισχυρισμός 5: Δεν έχουν διεξαχθεί τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας του εμβολίου HPV

Έχουν διεξαχθεί αρκετές τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (ΤΕΔ) για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας του εμβολίου HPV. Μια μακροχρόνια μελέτη παρακολούθησης (έως 48 μήνες) που δημοσιεύτηκε στο The BMJ συνέκρινε το τετραδύναμο εμβόλιο κατά του HPV (Gardasil) με ένα εικονικό φάρμακο. Το εμβόλιο απέτρεψε αποτελεσματικά χαμηλού βαθμού τραχηλικές, αιδοιοκοιλιακές και κολπικές ενδοεπιθηλιακές νεοπλασίες και ανωγεννητικά κονδυλώματα, καταστάσεις που είναι πρόδρομες σε πιο σοβαρές μορφές καρκίνου.

Η ανασκόπηση Cochrane σχετικά με τα εμβόλια κατά του HPV για την πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας σε κορίτσια και γυναίκες τόνισε αρκετές ΤΕΔ. Η ανασκόπηση περιελάμβανε 26 δοκιμές με 73.428 συμμετέχοντες, οι οποίες έδειξαν συλλογικά ότι το εμβόλιο HPV είναι εξαιρετικά αποτελεσματικό στην πρόληψη λοιμώξεων από τους τύπους HPV-16 και HPV-18 , που είναι γνωστό ότι προκαλούν τους περισσότερους καρκίνους του τραχήλου της μήτρας. Η ανασκόπηση διαπίστωσε επίσης ότι το εμβόλιο μείωσε σημαντικά τη συχνότητα εμφάνισης προκαρκινικών αλλαγών στον τράχηλο της μήτρας που συνδέεται με αυτούς τους τύπους HPV.

Το εμβόλιο κατά του HPV εγκρίθηκε μέσω κλινικών δοκιμών που έδειξαν την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητά του. Για παράδειγμα, μια βασική μελέτη που οδήγησε στην έγκριση του Gardasil, ενός ευρέως χρησιμοποιούμενου εμβολίου κατά του HPV, ήταν μια τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη, διπλά τυφλή δοκιμή με εικονικό φάρμακο, που διήρκεσε αρκετά χρόνια και με τη συμμετοχή χιλιάδων συμμετεχόντων. Αυτή η βασική δοκιμή έδειξε ότι το Gardasil ήταν εξαιρετικά αποτελεσματικό στην πρόληψη λοιμώξεων από τους τύπους HPV-16 και HPV-18, οι οποίοι ευθύνονται για περίπου το 70% των καρκίνων του τραχήλου της μήτρας.

Συνεχίστηκαν πρόσθετες δοκιμές για την αξιολόγηση του αντίκτυπου και της μακροπρόθεσμης αποτελεσματικότητας του εμβολίου. Για παράδειγμα, μελέτες έχουν δείξει σημαντικές μειώσεις στα ποσοστά των μολύνσεων από HPV, των ανογεννητικών κονδυλωμάτων και των προκαρκινικών καρκίνων του τραχήλου της μήτρας μεταξύ των εμβολιασμένων πληθυσμών. Αυτά τα ευρήματα υπογραμμίζουν το ρόλο του εμβολίου στην πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας και άλλων ασθενειών που σχετίζονται με τον HPV.

Ισχυρισμός 6: Ένα μεγάλο CIR (Crude Incidence Rate) σε μη εμβολιασμένο πληθυσμό της μελέτης με μεγάλο αριθμό περιπτώσεων καρκίνου υποδηλώνει μεγαλύτερο χρόνο παρακολούθησης άρα ο χρόνος παρακολούθησης ευθύνεται για τα αυξημένα κρούσματα καρκίνου.

Ο υπολογισμός της Γενικής Ποσοστιαίας Επίπτωσης (Crude Incidence Rate, CIR) υπολογίζεται με την εξίσωση:

Ένα μεγάλο CIR σε πληθυσμό της μελέτης με μεγάλο αριθμό περιπτώσεων καρκίνου δεν υποδηλώνει απαραίτητα μεγαλύτερο χρόνο παρακολούθησης. Το ακατέργαστο ποσοστό επίπτωσης καθορίζεται από τον αριθμό των νέων κρουσμάτων σε έναν πληθυσμό για μια συγκεκριμένη περίοδο και από το μέγεθος του πληθυσμού που κινδυνεύει κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου. Αντανακλά τη συχνότητα των νέων περιπτώσεων, αλλά δεν αντικατοπτρίζει εγγενώς το χρονικό διάστημα που παρατηρείται κάθε άτομο.

Διάφοροι παράγοντες μπορούν να επηρεάσουν το CIR, συμπεριλαμβανομένου του επιπολασμού των παραγόντων κινδύνου στον πληθυσμό, της αποτελεσματικότητας των προγραμμάτων προσυμπτωματικού ελέγχου και άλλων επιδημιολογικών δυναμικών, κανένας από τους οποίους δεν συνδέεται άμεσα με τη διάρκεια της παρακολούθησης. Η διάρκεια της παρακολούθησης είναι σημαντική για την κατανόηση του κινδύνου περιόδου και μπορεί να επηρεάσει τους αθροιστικούς υπολογισμούς επίπτωσης, αλλά διαφέρει από το ακατέργαστο ποσοστό επίπτωσης που επικεντρώνεται κυρίως σε νέες περιπτώσεις ανά μονάδα πληθυσμού σε ένα δεδομένο χρονικό πλαίσιο (Πηγή 1, Πηγή 2, Πηγή 3).

Τα κορίτσια και οι γυναίκες στη συγκεκριμένη μελέτη παρακολουθήθηκαν είτε από τα 10α γενέθλιά τους είτε από την 1η Ιανουαρίου 2006 (όποιο από τα δύο ήρθε αργότερα). Συμπεριλήφθηκαν κορίτσια και γυναίκες που δεν είχαν προηγούμενο εμβολιασμό κατά του HPV, δεν είχαν προηγούμενο διηθητικό καρκίνο του τραχήλου της μήτρας και δεν είχαν μεταναστεύσει στη Σουηδία μετά την 1η Ιανουαρίου 2006 (επειδή η κατάσταση εμβολιασμού κατά του HPV πριν από τη μετανάστευση θα ήταν άγνωστη). Όλα τα επιλέξιμα κορίτσια και γυναίκες παρακολουθήθηκαν έως ότου λάβουν διάγνωση διηθητικού καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, μετανάστευσαν από τη Σουηδία, πέθαναν, χάθηκαν από το μητρώο, έλαβαν διδύναμο εμβόλιο HPV, έφτασαν το 31ο έτος της ηλικίας τους, ή μέχρι τις 31 Δεκεμβρίου 2017 (όποιο συνέβη πρώτο). Από τα παραπάνω εξάγεται ότι υπάρχει τυχαιοτητα στο χρονο παρακολούθησης.